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参加日時	日帰り体験 6月22日（土） 10月19日（土） 11月30日（土） 3月8日（土）	宿泊体験 7月27日（土）～28日（日） 8月24日（土）～25日（日） 11月2日（土）～3日（日） 12月21日（土）～22日（日）
参加者氏名
参加者氏名のふりがな
参加者の生年月日	年 月 日
参加者の性別	男 女
保護者氏名
保護者氏名のふりがな
郵便番号
住所
電話番号
緊急連絡先
中学校名	中学校
学年・卒業年度	年生　 年卒業
高等学校名	高等学校
学年・在学か退学か	年生　 在学 退学
参加人数	生徒 人　／　保護者 人　／ その他 人
スクールバス利用の有無	利用する 利用しない